申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

被扶養者関係

書式	記入例
被扶養者異動届 被扶養者異動届	記入例
被扶養者申請理由書 被扶養者申請理由書	記入例

資格確認書再交付関係

書式	記入例
資格確認書（再）交付申請書 資格確認書（再）交付申請書	記入例
資格情報のお知らせ　再交付申請書 資格情報のお知らせ　再交付申請書	記入例
健康保険被保険者証滅失届	記入例
健康保険被保険者証回収不能・滅失届（退職時に返却出来ない場合）	記入例
マイナ保険証の利用登録解除申請書 マイナ保険証の利用登録解除申請書	記入例

住所・氏名

書式	記入例
住所異動届 住所異動届	記入例
被保険者氏名変更届 被保険者氏名変更届	記入例

任意継続

書式	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書 任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
健康保険被扶養者（異動）届 健康保険被扶養者（異動）届	記入例
資格喪失申出書兼保険料返金請求書 資格喪失申出書兼保険料返金請求書	記入例

給付・請求に関する書式

出産・育児

書式	記入例
出産手当金・出産手当付加金請求書	記入例
出産育児一時金（付加金）請求書	記入例
出産育児一時金等内払金支払依頼書・差額申請書	記入例
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	記入例
出産育児一時金等受取代理申請取下書	記入例

療養費

書式	記入例
療養費支給申請書	記入例
海外療養費支給申請書 海外療養費支給申請書	記入例
海外療養費支給申請書（翻訳）添付書類 海外療養費支給申請書（翻訳）添付書類	記入例

限度額適用認定関係

書式	記入例
限度額適用認定申請書	記入例
高額療養費支給申請書	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
高齢受給者基準収入額適用申請書	記入例

埋葬

書式	記入例
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書	記入例
権利継承届	記入例

保健事業に関する書式

書式 記入例 人間ドック補助金交付申請書 記入例 スポーツクラブ「ルネサンス」及び「提携クラブ」マンスリー利用補助金申請書 記入例